[별지 제5호 서식]

충주시체육시설변경사용신청서(제3조 관련)

신 청 인	성 명 (단체명 또는 대표자명)
	주 소
	전 화 번 호
	생 년 월 일
허 가 사 항	당 초 허 가 내 용		변 경 허 가 내 용
사 용 시 설 명
경 기(행 사) 명
사 용 목 적
사 용 기 간 또는 사 용 시 간
관람권 또는 기타
허 가 조 건
「충주시 체육시설 관리․운영 조례」 제3조 규정에 의하여 위와 같이 변경 신청합니다. 년 월 일 신청자 주소 : 성 명 : 서명 또는 날인 무인 충주시시설관리공단 이사장 귀하